Voornaam
Achternaam
Geboorte datum
Adres, postcode en woonplaats
Mobiel nummer
E-mail
Wat wil je bereiken met het voeding schema ?
Afvallen
Aankomen
Op gewicht blijven
Wat is jouw gewicht op dit moment?
Wat is je streefgewicht?
Wat is jouw lengte?
Gezinsituatie? Alleenstaand/gehuwd/gescheiden/samenwonend/kinderen.
Beroep/opleiding
Zit, sta of loop je veel tijdens je werk/opleiding?
Hoe ga je naar je werk/opleiding? Auto/fiets/OV
Wat doe je als je thuis bent? Huishouden/tv kijken/lezen/wandelen
Wat voor sport beoefen je momenteel? Hoe vaak per week?
Drink je alcohol? Hoe vaak en hoeveel per week?
Rook je? Hoeveel per week?
Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
Wordt je over het algemeen uitgerust wakker?
Ben je een ochtend- of avond mens?
Dut je overdag? Hoe vaak en hoelang?
Ervaar je in de laatste 4 weken veel stress? Licht toe.
Heb je een stressvolle baan of thuissituatie?
Heb je elke dag een moment voor jezelf?
Heb je op dit moment blessures? Licht toe
Ben je in behandeling bij een art of therapeut? Licht toe
Heeft een arts ooit een negatief sportadvies gegeven?
Heb je gezondheidsproblemen?
Heb je in de afgelopen 6 maanden een operatie gehad? Zo ja waarvoor?
Gebruik je medicijnen?
Heb je een hoge bloeddruk?
Heb je gedurende een langere tijd niet kunnen sproten wegens medische problemen?
Heb je astma of bronchitis?
Maak je gebruik van braces, steunzolen of bracing?
Heb je ooit een epilepsieaanval gehad?
Ben je in de afgelopen 6 maanden bevallen?
Vul hier eventuele aanvullende informatie in
Eet je alleen, met het gezin, buitenhuis ?
Kook jij of iemand anders in het huis?
Heb je al eerder een dieet gevolgd? Zo ja, Welke?
Heb je al eens eerder met een online voedingsdagboek gewerkt zoals “Myfitnesspall”?
Ben je vegetariër of heeft u een aangepast persoonlijk voedingspatroon?
Eet je naar eigen inzicht gezond of ongezond? Licht toe
Eet je met het hele gezin? Of apart?
Veranderen uw voedingspatroon onder stress of emotionele gebeurtenissen?
Is er iets wat u absoluut niet lust of waar u allergisch voor bent?
Wat vind je het lekkerst om te eten?
Schaal van 1 tot 10 | Hoe tevreden ben je nu over je lichaam? Licht toe
Schaal van 1 tot 10 | Hoe tevreden ben je nu over je eigen voedingspatroon? Licht toe
Schaal van 1 tot 10 | Hoe tevreden ben je nu over je sportactiviteiten? Licht toe
Schaal van 1 tot 10 | Wat voor cijfer geef je je leven nu over het algemeen? Licht toe
Schaal van 1 tot 10 | Hoe belangrijk is dit doel voor jou? Licht toe
Mag ik jouw resultaat delen op social media om andere te inspireren en te motiveren, en mij te helpen?
Intake versturen
